在保险期间内，保险公司承担以下保障责任：

责任一：门诊和住院自付医疗费用补偿保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外在医保定点医疗机构发生的年度累计门诊及住院自付费用，扣除经社会基本医疗保险、大病医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分，剩余部分按照如下方式赔付：在扣除年度免赔额1.2万元后，对1.2万元（含）至3万元（不含）部分，按照普通参保人员35%，既往重症人员20%的比例进行赔付；对3万元（含）至10万元（不含）部分，按照普通参保人员80%，既往重症人员25%的比例进行赔付；对10万元及以上部分，按照普通参保人员90%，既往重症人员30%的比例进行赔付。

其中特定被保险人该项责任的待遇补偿为：视同普通参保人员，并且对1.2万元及以上部分，在上述普通参保人员赔付比例的基础上增加10%。

累计赔付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

责任二：住院自费医疗费用补偿保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外在医保定点医疗机构普通部（不包含医保定点医疗机构特需部、VIP部、国际部）住院治疗发生的纳入医保结算总额的累计自费费用，该费用需经社会基本医疗保险以及大病医疗保险结算产生，并扣除其他途径已经补偿或给付的部分，剩余部分按照如下方式赔付：扣除年度免赔额2万元后，对2万元（含）至10万元（不含）部分，按照普通参保人员50%，既往重症人员25%的比例进行赔付；对10万元及以上部分，按照普通参保人员70%，既往重症人员30%的比例进行赔付。

其中特定被保险人该项责任的待遇补偿为：视同普通参保人员，并且对2万元及以上部分，在上述普通参保人员赔付比例的基础上增加10%。

对于被保险人产生的医疗账单金额中，属于虽纳入医保结算总额但需个人全额自费的药品费用，计入住院自费医疗费用的药品单价以5000元为限，即扣除药品单价超过5000元的部分后再按照上述方式进行赔付。

累计赔付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

责任三：特定高额自费药械保险金

保险期间内，被保险人经指定专科医生开具处方，在药店购买符合《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》支付范围的药械费用，扣除已经补偿或给付的部分，剩余部分按照如下方式赔付：特定高额自费药品费用在扣除年度免赔额0元后，对0元至10万元（不含）部分，按照普通参保人员50%，既往重症人员20%的比例进行赔付；对10万元及以上部分，按照普通参保人员70%，既往重症人员30%的比例进行赔付。苏州创新药械费用在扣除年度免赔额0元后，对0元至10万元（不含）部分，按照普通参保人员70%，既往重症人员30%的比例进行赔付；对10万元及以上部分，按照普通参保人员90%，既往重症人员50%的比例进行赔付。

对特定高额自费药品和苏州创新药械的单项药械赔付金额以20万元为限，累计赔付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

责任四：海外特定药品费用保险金

保险期间内，被保险人经二级及二级以上医疗机构或者保险人指定医疗机构的专科医生诊断，确诊罹患本产品指定的海外特定药品目录的对应疾病，对于在保险人指定医疗机构治疗发生的必需合理且符合约定的海外特定药品费用，扣除已经补偿或给付的部分，剩余部分按照如下方式赔付：在扣除年度免赔额0元后，按照普通参保人员70%，既往重症人员30%的比例进行赔付。

若被保险人在本保单生效前三年罹患本产品《海外特定药品目录》中列明的一种或多种特定疾病，则该被保险人针对该种或多种疾病对应的海外特定药品的支付比例为既往重症人员支付比例。

累计赔付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

责任五：CAR-T疗法药品保险金

保险期间内，被保险人经二级及二级以上医疗机构的指定专科医生开具处方，在CAR-T药品指定药店购买符合《CAR-T药品目录》的药品费用，药品数量限5种（具体药品描述见保险条款），保险公司给付该项责任保险金。在扣除年度免赔额0元后，按照普通参保人员70%，既往重症人员30%的比例进行赔付。

累计赔付金额达到30万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

责任六：互联网门诊指定药品费用保险金

保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或疾病在保险公司指定的互联网医院接受医生在线问诊并发生的满足下列互联网门诊指定药品使用条件的药品费用，保险公司给付该项责任保险金。在扣除年度免赔额0元后，按照普通参保人员和既往重症人员首次购药70%，后续购药50%的比例进行赔付。

对互联网门诊指定药品费用，单次购药赔付金额以1000元为限，单月购药赔付次数以1次为限，累计购药赔付次数以12次为限。累计赔付金额达到12000元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

首次购药指在保险期间内被保险人第一次在指定的互联网医院经同一个医生在线问诊并开具电子处方，以及在指定的互联网药店在线购药。

单次购药指被保险人同一日在指定的互联网医院经同一个医生单次在线问诊并开具电子处方，以及在指定的互联网药店在线购药。

互联网门诊指定药品使用条件：

（1）用于治疗意外伤害或疾病的药品电子处方是由保险公司指定的互联网医院的医生开具且对被保险人当前的治疗是必需合理的；

（2）除另有约定外，用于治疗意外伤害或疾病的药品电子处方中所列明的药品属于保险公司指定的药品清单中的药品，具体药品清单以投保过程中保险人提供的《互联网门诊指定药品目录》中载明的清单为准；

（3）用于治疗意外伤害或疾病的药品电子处方中所列明的药品是通过保险公司指定的互联网药店在线购买的；

（4）药品的使用须符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书所列明的适应症及用法用量；

（5）在符合相关规定及合理性用药的前提下，每次在线问诊开具的药品处方用量不超过7天，每次在线问诊开具的药品种类不超过5种；

（6）开具电子处方时该药品已获得中国国家药品监督管理局批准且已在中国大陆境内（不包括港、澳、台地区）上市。

对不符合上述条件的互联网门诊指定药品费用，保险公司不承担给付保险金的责任。

1.参保条件

本产品被保险人必须参加社会基本医疗保险且满足下列条件之一：

苏州市基本医疗保险参保人员；

本保单生效时持有苏州市户籍且参加异地医保人员；

（3）苏州市新市民：

属于中华人民共和国公民（包含港澳台地区）且离开户籍所在地，在苏州居住半年以上，符合有合法稳定就业、合法稳定住所、连续就读条件之一，且持有居住证或学籍证明的非苏州户籍人员，包括但不限于进城创业和务工人员、新就业大中专毕业生、新转业退伍军人等，其中所持有的居住证签发日期必须为2025年6月30日及以前。

2.异地就医

对异地就医的被保险人，在医保参保地外的医保定点医疗机构就医，对其经医保参保地社会基本医疗保险报销后，符合本产品保障范围内的医疗费用，苏惠保予以报销。

3.参保身份变化

保险期间内，被保险人的社会医疗保险关系从苏州市转至其他城市或从其他城市转至苏州市的，被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可申请理赔。

4.待遇核算约定

（1）同一次就医（指一次出入院结算），在2026年1月1日0时前入院，在保险期间及以后出院的，本产品不承担保险责任。

（2）同一次就医（指一次出入院结算），在2026年1月1日0时至2026年12月31日24时期限内入院，在保险期间终止日后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任，最长不超过180天。

（3）对于连续参保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次就医的医疗费用，本产品按入院日期所在保单年度进行责任赔付。

（4）对于被保险人在医保定点医疗机构普通部（不包含医保定点医疗机构特需部、VIP部、国际部）住院治疗时发生的纳入医保结算总额，且符合《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》支付范围的药械费用，我们仅承担住院自费医疗费用补偿保险金责任，不承担特定高额自费药械保险金责任。

（5）对于被保险人在医保定点医疗机构普通部（不包含医保定点医疗机构特需部、VIP部、国际部）住院治疗时发生的纳入医保结算总额，且符合《海外特定药品目录》支付范围的药品费用，我们仅承担海外特定药品费用保险金责任，不承担住院自费医疗费用补偿保险金责任。

（6）互联网门诊指定药品费用保险金责任仅支持理赔直付服务，不支持事后报销，即对于发生的符合产品约定范围的互联网门诊指定药品费用保险金费用，您在同意并授权后将由我们与指定的互联网医院另行结算，您无需支付该部分费用且不再需要向我们申请该部分保险金的理赔。

5.既往重症疾病种类及定义

1.恶性肿瘤（含轻度）

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3 ）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿瘤（含轻度）”：

（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2.急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。具体以临床诊断为准。

3.脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

一肢（含）以上肢体肌力为3级（含）以下；

语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

6.慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病4-5期。

7.多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

9. 非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴。

不包含以下三种类型：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

10.严重慢性肝功能衰竭

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12.深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

13.双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14.双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。

15.瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

16.心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

17.阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊。

18.严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19.原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不属于“原发性帕金森病”。

20.Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21.严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg（含）以上。

22.运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。

23.语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不属于“语言能力丧失”。

24.主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不属于“主动脉手术”。

25.克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断。

26.严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

27.先天性疾病

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常及遗传性疾病。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

28.严重呼吸功能衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg

29.系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮为一种自身免疫性疾病，是由于病理性的自生抗体及免疫综合体出现沉积，而导致身体组织及细胞受损，具体以临床诊断为准。

30.再生障碍性贫血

指因急性骨髓造血功能衰竭而导致贫血、中性粒细胞减少和血小板减少，具体以临床诊断为准。

31.血友病

血友病是一种由于凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ的基因缺陷引起的X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，具体以临床诊断为准。

32.儿童生长发育类疾病：骨发育疾患、身材矮小症、性早熟、维生素等营养元素缺乏、青春期发育过早、儿童型生长不足或生长激素缺乏等。